Kolesteroli

Nyt vuorossa hieman lääketieteellisempi teksti. Välillä pitää tehdä oman terveysaseman koulutuksiin esityksiä, niin ajattelin sen perustella hieman kertoa muillekin kolesterolista ja sen lääkityksestä.

Olen siis yleislääkäri ja paasaan potilaille kokonaisriskinarviosta. Tällä tarkoitetaan lähinnä sydän- ja aivoinfarktien riskin arviota. Kohonnut kolesteroli on yksi merkittävimmistä riskeistä ja sen hoitaminen on tärkeää. Mutta jos muut riskit ovat pienet, niin kolesterolin merkitys vähenee.

Mitä

Kolesterolit ovat lipoproteiinien ympäröimiä rasvayhdistelmiä. Niillä steroidimainen rengasrakenne, virallisesti alkoholeja. Se on välttämätön rakennusaine monelle solun ja elimistön toiminnolle. Kaikki solut tekee kolesterolia, mutta maksassa tapahtuu jopa 80% kolesterolisynteesistä.

Kolesteroli on rasvaliukoinen, eikä siis liukene vereen lainkaan. Sen vuoksi sitä kuljetetaan lipoproteiineissa. Näitä lipoproteiineja on muutamaa erilaista ja niissä kaikissa itsessään kolesteroli on sitä samaa, mutta tiheys, käyttötarkoitus yms erilaisia. Lipoproteiinit jaetaan ULDL (kylomikroni), VLDL, IDL, LDL, HDL muotoihin. Verenkierron kolesteroli on lähinnä maksan tuottamaa, vain noin 15-20% tulee ravinnosta.

Triglyseridit

Kylomikroneista tutuin on triglyseridi. Ne kuljettavat rasvaa suolistosta lihaksiin ja kudoksiin, joissa tarvitaan rasvahappoja energiaksi tai rasvakudoksen muodostamiseen.

LDL

Tunnetaan nimellä "paha kolesteroli". "Low density lipoprotein" on yleisin kolesterolin kuljettaja verenkierrossa. Kun niitä on liikaa, niin makrofagit (eli puolustavat syöjäsolut) poistavat niitä muuttuen itse vaahtosoluiksi ja jääden jumiin valtimoiden seinämiin aiheuttaen kolesteroliplakkeja. Nämä plakit ovat suurin syy ateroskleroottisille sydäninfarkteille. Siksi nimi "paha kolesteroli"

HDL

Siis "hyvä kolesteroli" eli "high density lipoprotein" kuljettaa kolesterolia kudoksista maksaan poistettavaksi tai rauhasiin hormoneiden tekoon. Näiden korkea pitoisuus on hyvästä terveyden kannalta. Matala pitoisuus taas yhdistetään vahvasti valtimotautiin.


Poisto

Kolesterolista muodostetaan maksassa sappea, jota kautta sitä eritetään pois ja käytetään samalla ruuansulatuksessa hyödyksi.

Miksi

Kolesterolista on huomattavan selvä näyttö sydänkohtausten taustalla olevan sepelvaltimotaudin aiheuttajana. Vaikka monogeenisiä perinnöllisiä koleterolitauteja on olemassa, niin yleensä kyse heterogeenisestä yhdistelmästä lisättynä ylipainolla ja tyypin II diabeteksella.

Korkea kolesteroli arvioidaan riskinä. Kolesteroli on itsenäinenkin riski, mutta sen hoidosta on hyötyä etenkin sepelvaltimotaudin riskin pienentämisessä. Jos siis muuten ei ole sen riskiä, niin pelkän kohtuullisen kolesterolin hoitaminen ei ole niin merkityksellistä. Etenkin LDL >5 yleensä vaatii jo itsessään hoitoa. FINRISKI laskuri. Laskurissa hoidon rajana aiemmin terveillä on 10% riski.

Kolesteroli kertyy verisuoniin, joten kertymäaika myös vaikuttaa. Vuosikymmeniä jatkunut 1 mmol/l pienempi LDL kolesterolipitoisuus pienentää sepelvaltimotautiriskiä aikuisiässä 54 %.

Tässä värein selvennettynä 10v prosentuaalinen riski saada sydän- tai aivotapahtuma tupakoijilla ja savuttomilla. Tässä taulukossa riskin lisäksi on tärkeä katsoa mikä olisi oma riski 10v tai 20 vuoden kuluttua samoilla elintavoilla.

Hoito

Omahoito

Kolesteroliin vaikuttaa eniten geenit ja sitten elintavat. Kokonaispaino ehkä tärkein, rasvojen sisältö sen jälkeen. Liikunta parantaa kolesteroleja myöskin. Lisäksi on muutama omahoitovalmiste, joilla jonkin verran vaikutusta.

Benecol

Pitkään on tiedetty, että ravinnosta saatavat fytosterolit (kasvistanolit, kasvisterolit) vähentävät sekä ravinnon että sapen mukana suolistoon tulevan kolesterolin imeytymistä ja pienentävät vähintään 1,5–2 g:n päiväannoksina LDL-kolesterolipitoisuutta. Kasvistanolit eivät juuri imeydy ravinnosta, joten valtaosa niistä poistuu kehosta ulosteiden mukana. Koska kasvistanoliesteri pienentää LDL kolesterolipitoisuutta eri mekanismilla kuin statiini, LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävä yhteisvaikutus on additiivinen.

” Euroopan elintarviketurvallisuusviranomainen (European Food Safety Authority, EFSA) suoritti myöhemmin tieteellisen arvioinnin, jonka mukaan 3 g kasvistanolia vuorokaudessa pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta keskimäärin 11 %.

Punariisi

Punariisi on fermentoimalla valmistettua riisiä. Se saa nimensä punaisesta väristään, joka johtuu monascus- lajin rihmasienestä. Tätä rihmasientä sekoitetaan riisin joukkoon valmistamisvaiheessa, jolloin se alkaa kasvaa riisin pinnalla. Sieni tuottaa useiden muidenkin monakoliinien ohella monakoliini K:ta, joka on punariisin vaikuttava aine. Monakoliini K taas on täysin sama kemiallinen yhdiste kuin statiinilääke lovastatiini. Lovastatiini on siis vain puhdistettu ja kaupallistettu tuote samasta yhdisteestä.
Evira tutki vuonna 2015 punariisin monokoliini K -pitoisuuksista, jotka vaihtelivat eri valmisteiden välillä 20-kertaisesti (0,6-12,4 mg/suositeltu päiväannos). Koska punariisin vaikuttava aine on statiini, sen käyttöön liittyy samat haittavaikutukset kuin statiineilla. Lisäksi punariisivalmisteiden tuotantoprosessissa voi syntyä epäpuhtauksia, kuten munuaisille haitallista sitriiniä.

Punariisi alentaa tutkitusti kolesterolia. Sen teho ja haittavaikutukset ovat kuitenkin huomattavasti lääkehoitoa vaikeammin ennustettavissa, joten sitä ei suositella vaihtoehdoksi statiinilääkitykselle.

Ruokavalio

Kovien rasvojen (tyydyttyneet) vaihtaminen tyydyttämättömiin rasvoihin on yksi merkittävimmistä ruokavaliomuutoksista. Eli rasvaa ei varsinaisesti vähennetä vaan muutetaan profiililtaan paremmiksi. Kala, pähkinät, avokadot ja öljyt ovat hyviä rasvanlähteitä. Vähemmälle olisi hyvä jättää voita, punaista lihaa ja piilorasvoja. Piilorasvoja on muutenkin epäterveellisissä leivonnaisissa, makkarassa, rasvaisissa maitotuotteissa ja ylipäätänsä kaikessa teollisesti käsitellyssä ruuassa.

Toinen tärkeä asia ruokavaliossa on kokonaisenergiamäärä. Eli normaalipaino tarkoituksena.

Runsas hiilihydraattimäärä lisää myöskin kolesterolia. Etenkin fruktoosilla on osoitusta LDL nostamisessa ja HDL pienentämisessä. On myös näyttöä korkean GI tuotteiden edusta.

Tutkimukset tässäkin on hankalia. Erilaiset vähähiilihydraattiset vaihtoehdot voivat olla neutraaleja tai haitallisia sydämelle. Harvoissa kovin tarkkaan määritetty rasvojen laatua ja toisaalta hiilihydraattien laatuakaan. Hyvät rasvat eivät ole kovin vaarallisia, mutta huonot hiilihydraatit voivat olla haitallisia. 

Normaalia ruokavalio kuitenkin suositelluinta. Erilaisia hiilari:rasva -suhteita tutkittu, eikä niillä kovin suurta vaikutusta ole painoon tai kolesteroliin. Hiilihydraattien karsiminenkaan ei välttämättä huononna kolesteroli, jos rasvoina käyttää sitten hyviä rasvoja jne.

Liikunta toki kuluttaa energiaa, mutta myös parantaa kolesteroleja laskemalla triglyseridejä ja nostamalla HDL. Tutkimuksissa määrä 30-60min 3-5 kertaa viikossa.

Lääkehoito

Statiinit on ensilinjan hoito. Ne toimivat estämällä 3-hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi A-reduktaasia (HMG-CoA), joka on tärkeä osa mevalonaatti ketjua, joka taas tuottaa kolesterolia. Eli estämällä tämän ketjun toimintaa, kolesterolin tuotto vähenee maksassa huomattavasti. Kolesterolisynteesi tapahtuu yöllä, joten lyhytvaikutteiset statiinit kannattaa ottaa illalla.

Etsetimibi laskee LDL tasoa 18-25% estämällä kolesterolin imeytymiseen liittyvää entsyymiä ohutsuolessa. Se on hyvin siedetty ja aivan eri mekanismi kuin statiineissa. Sitä voidaan yhdistää statiineihin.

Uusina on kaksi tehokasta monoklonaalisia vasta-ainetta evolocumabi (Repatha) ja alicrocumabi (Praluent). Nämä ovat 2-4 viikon välein annettavia pistoksia. Pienentävät LDL pitoisuutta ja vähentävät sepelvaltimotautikuolleisuutta etenkin statiinin kanssa yhdessä käytettynä.

Fibraatit laskevat triglyseridipitoisuuksia jopa 50% ja voivat nostaa HDL jopa 20%. LDL pitoisuuteen ei juuri muutoksia. Tutkimuksissa näistä ei mitään lisähyötyä statiineihin kombinoituna. Käyttö lähinnä vaikeassa triglyseridemiassa pankreatiittien estossa.

Nikotiinihappo eli niasiini on kolmannen linjan lääke. Se voi pudottaa triglyseridejä 45% ja nostaa HDL 25%. Lääke on ollut vuosikymmeniä käytössä. aittoina punastumista, huimausta ja kutinaa. Muuten se voi nostaa maksa-arvoja, heikentää sokerinsietoa ja aiheuttaa pahoinvointia. Vaikka se parantaa kolesterolilukemia, niin sen käyttö ei tutkimuksisa alenna riskiä kuolla sydäninfarktiin tai aivoverenkiertohäiriöön. Joten ei sitä ei enää suositella

Resiinit eli sappihapon sitojat. Estävät suolistossa sapen imeytymistä takaisin. Toisaalta sitovat imeytymätöntä sappea ja näitä käytetään nykyään lähinnä sapen imeytymishäiriöstä johtuvan ripulin hoitoon. Näitä voidaan käyttää statiinien lisänä, etenkin, jos fibraatit eivät sovi. Voi nostaa triglyseridejä 5%. Runsaat suolistohaitat ja sen vuoksi ei käytetty.

Lopuksi

Väestötasolla terveyttä edistävät tärkeimmät lipidiarvot ovat plasman alle 5,0 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus ja alle 3,0 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus. Plasman LDL-kolesterolipitoisuus on ensisijainen hoidon kohde. 

Tämä koski siis primääripreventiota, eli ennen sepelvaltimotaudin toteamista tehtävää ennaltaehkäisyä. Jos tauti todetaan, niin sitten hoidetaan joka tapauksessa.

Jatkossa ehkä voisi käydä läpi muita riskejä eli verenpainetta ja verensokereita. (tupakoinnista ei tarvinne puhua ja sukuriskille ei mahda mitään)